PERCEPTION DU RISQUE D'EBOLA ET SOUS-UTILISATION DES SERVICES DE SANTE : LE CAS DE L'HOPITAL GENERAL DE REFERENCE DE BUNIA APRES L'INSTALLATION D'UN CTE

Symphorien Lubanza M

Département d’anthropologie, Université de Kinshasa, email : mlubanza@gmail.com

Roger Buju T

Département de Santé Publique de la médecine humaine, Université de Bunia, email : rogerbuju@gmail.com

Polydor Ngoma P

Département de la santé publique de la faculté de la médecine humaine, Université Président Joseph Kasa vubu , email : polydorN@africa.org

Jules Ilaka  N

santé communautaire, Institut Supérieure des techniques Médicales de Kinshasa, email : julesilaka@gmail.com

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Résumé

La maladie à virus Ebola représente une menace majeure pour les systèmes de santé, particulièrement dans les zones confrontées à des épidémies récurrentes. Au-delà de son impact sanitaire direct, elle influence les comportements de recours aux soins, entraînant une diminution de l'utilisation des services de santé essentiels.

 Cette étude avait pour objectif d'explorer la perception du risque d'Ebola et son influence sur la sous-utilisation des services de santé à l'Hôpital de Référence de Bunia, en République démocratique du Congo.

L'étude a adopté une approche qualitative afin de mieux comprendre les expériences, les perceptions et les attitudes des acteurs concernés. Les données ont été collectées au moyen d'entretiens approfondis réalisés auprès de participants sélectionnés de manière raisonnée, notamment des usagers des services de santé et des professionnels de santé. Les entretiens ont été transcrits, puis soumis à une analyse thématique permettant d'identifier les principaux facteurs influençant le recours aux soins.

 Les résultats montrent que la peur de contracter Ebola dans les structures sanitaires, la méfiance envers les prestataires de soins, la circulation de rumeurs, la stigmatisation des personnes fréquentant les établissements de santé ainsi que l'insuffisance d'informations fiables ont fortement contribué à la baisse de fréquentation des services. Plusieurs participants ont déclaré avoir retardé ou évité les consultations médicales, préférant l'automédication ou le recours à la médecine traditionnelle. Cette situation a compromis la prise en charge de nombreuses pathologies non liées à Ebola et a fragilisé davantage le système de santé local.

Mots-clés : Perception du risque ; Ebola ; Sous-utilisation des services de santé ; Hôpital Général de Référence de Bunia ; Centre de Traitement Ebola (CTE)

Abstract

Ebola virus disease poses a major threat to health systems, particularly in areas facing recurrent outbreaks. Beyond its direct health impact, it influences healthcare-seeking behaviors, leading to a decline in the use of essential health services.

This study aimed to explore perceptions of Ebola risk and their influence on the underutilization of health services at the Bunia Referral Hospital in the Democratic Republic of the Congo.

The study employed a qualitative approach to gain a better understanding of the experiences, perceptions, and attitudes of the stakeholders involved. Data were collected through in-depth interviews with purposively selected participants, including health service users and healthcare professionals. The interviews were transcribed and subjected to thematic analysis to identify the key factors influencing healthcare-seeking behavior.

The results show that fear of contracting Ebola in health facilities, mistrust of healthcare providers, the spread of rumors, the stigmatization of those visiting health facilities, and a lack of reliable information contributed significantly to the drop in service utilization. Several participants reported delaying or avoiding medical consultations, preferring self-medication or traditional medicine. This situation compromised the management of numerous non-Ebola-related conditions and further weakened the local health system.

^{Abstract Keywords: Risk perception; Ebola; Underutilization of health services; Bunia General Referral Hospital; Ebola Treatment Centre (ETC)}

Introduction

Les flambées de la maladie à virus Ébola (MVE) de la souche Bindibugyo (BDBV) continuent de constituer une menace majeure pour les systèmes de santé, particulièrement dans les pays à ressources limitées où les capacités de préparation et de la mise en œuvre des activités de la riposte demeurent fragiles(Kaweesa et al., 2025). Ces flambées combinées aux conflits armés dans la province de l’Ituri en République Démocratique du Congo (RDC), perturbent considérablement l'utilisation des services de santé de base, provoquant la peur des établissements des soins de santé (ESS), la désorganisation des soins courants et des réticences communautaires accrues par l'insécurité chronique. Ce qui entraine une augmentation des morbidités et des mortalités indirects.

Les rapports de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) ainsi que plusieurs études menées en Afrique de l'Ouest et dans l'Est de la RDC montrent que les mesures de riposte, bien qu'indispensables au contrôle de l'épidémie, peuvent réduire considérablement l'utilisation des services de santé essentiels, notamment les consultations curatives, les soins maternels et infantiles, les activités de vaccination et la prise en charge des maladies chroniques. (Elston et al., 2017; Heymann et al., 2015; Onyekuru et al., 2023). Comme indiqué ci-haut, l'un des facteurs les plus déterminants de cette diminution du recours aux soins réside dans la perception du risque par les communautés. Lorsque des structures spécialisées, telles que les CTE, sont implantées au sein ou à proximité d'un ESS, celui-ci peut être perçu comme un lieu de contamination plutôt que comme un espace de soins(Diarra et al., 2023). Cette représentation sociale favorise l'évitement des ESS classiques étatiques ou privés (hôpital, centre de santé, cliniques et autres) , pour recourir régulièrement à des soins de première intention à domicile comprenant l’automédication avec des remèdes traditionnels et l'utilisation de médicaments de la rue, pour traiter les symptômes s'apparentant à d'autres endémies locales comme le paludisme(Aljinović-Vučić, 2025; Winkler et al., 2022). Dans des circonstances pareilles, les centres de traitement des poisons, les tradipraticiens, les maisons des prières pour guérison,  les charlatans et autres prennent le devant, pour désorienter les patients et perturber leurs accès aux soins de santé approprié dans le soucis de résoudre leurs problèmes de santé(Mwaka et al., 2023; Wollie et al., 2025). Ce qui entraine par conséquents l’augmentation des décès et le retard dans la prise en charge des pathologies non liées au virus de BDBV. Plusieurs auteurs soulignent que la confiance envers les institutions sanitaires constitue un déterminant essentiel de l'utilisation des services pendant les crises sanitaires(Souvatzi et al., 2024). A cet effet, la faible confiance envers les institutions sanitaires pendant l'épidémie de la MVE-BDBV s'explique sur le plan des représentations culturelles de la mort et du corps, la rupture des rituels funéraires, et la persistance de rumeurs (Nuriddin et al., 2018), une situation qui devient aggravée par la violence militaire chronique dans le contexte des conflits armés. Les conséquences ne concernent pas uniquement les usagers, mais aussi les prestataires de soins qui sont également confrontés à un risque élevé d'exposition professionnelle. Lors de plusieurs flambées de la MVE, un nombre important de professionnels de santé a été infecté, renforçant le sentiment d'insécurité, la peur de contracter la maladie et le stress professionnel. Signalons que le contact direct avec les patients avant le diagnostic et la pénurie d’équipements de protection rendent le personnel vulnérable. Comme l’indiquent les études sur la sécurité au travail, « les situations à risque d’exposition les plus fréquentes étaient l’utilisation inadéquate d’équipements de protection individuelle et l’exposition à des patients atteints d’une infection à virus Ebola non diagnostiquée »(Selvaraj et al., 2018),

Cette situation peut affecter la motivation, la qualité des soins, l'organisation des services et les relations entre soignants et patients. La littérature décrit ce phénomène comme un facteur majeur de perturbation des systèmes de santé en contexte épidémique(Shoman et al., 2022)

Dans les ESS de la RDC, où une proportion importante des ressources financières provient des paiements directs des soins par les usagers, la baisse du paiement direct des soins par les usagers entraine une asphyxie financière des structures sanitaires, l'arrêt ou diminution des primes locale en complément à la rémunération du personnel et la dégradation de la qualité des soins(Jalali et al., 2021). En plus les ESS perdent la principale source d'autofinancement nécessaire à l'achat des médicaments de base, des réactifs de laboratoire, des consommables et des matériels essentiels pour les soins. Il devient ainsi difficile voire impossible d’assurer l'achat de carburant pour les groupes électrogènes ou l'entretien des infrastructures. Au finish, les services essentiels tournent au ralenti, entraînant un risque majeur pour une bonne prise en charge des patients(Kairu et al., 2021).

Dans un contexte où ces primes constituent une source essentielle de motivation et de fidélisation des prestataires, leur diminution risque d'accentuer les difficultés de gestion hospitalière et de fragiliser davantage la continuité des services de santé. En conséquence, l’ESS est exposé à des grèves répétées, une démotivation des soignants et une augmentation du paiement informel tel que la pharmacie de poches des prestataires ou ponctions sur les patients pour compenser les pertes de revenus. Le plus souvent, les agents réduisent leurs heures ou désertent les structures publiques pour survivre. Le manque de personnel qualifié présent sur place fragilise la prise en charge des malades et les ESS peinent à s'approvisionner en médicaments et en matériel de base en raison de la baisse de performance et de la fuite des patients vers le secteur privé informel(Arab et al., 2022).

L'Hôpital Général de Référence (HGR) de Bunia a connu cette situation lors de l'installation d'un CTE dans le cadre de la riposte contre la MVE-BDBV. Si plusieurs travaux ont documenté les effets des épidémies sur les indicateurs d'utilisation des services de santé, peu d'études se sont intéressées aux mécanismes sociaux expliquant la désaffection des populations envers un hôpital hébergeant un CTE, aux perceptions des prestataires confrontés au risque professionnel et aux répercussions financières qui en découlent pour la gouvernance hospitalière.

Afin de mieux comprendre ces dynamiques, la présente étude adopte une approche qualitative de type ethnographique. Elle s'appuie sur une observation ethnographique réalisée au sein de l'Hôpital Général de Référence de Bunia, complétée par des entretiens approfondis auprès de dix prestataires de santé, comprenant un médecin directeur, un chef de nursing et huit infirmiers, dont quatre femmes. Par ailleurs, quinze entretiens individuels ont été conduits auprès de chefs de ménages résidant dans les quartiers environnants de l'hôpital afin d'explorer leurs perceptions du risque de contamination, les déterminants de leur non-recours aux soins hospitaliers et leurs expériences durant la période d'installation du CTE. Cette approche qualitative vise à mettre en évidence les interactions entre les perceptions communautaires, les expériences des professionnels de santé et les contraintes institutionnelles ayant influencé l'utilisation des services de santé dans un contexte de crise épidémique.

Les résultats de cette étude devraient contribuer à une meilleure compréhension des effets indirects des dispositifs de riposte contre Ébola sur le fonctionnement des hôpitaux de référence et fournir des éléments utiles pour concevoir des stratégies conciliantes contrôle des épidémies, maintien de la confiance des communautés et continuité des services de santé essentiels.

Approche méthodologique

Type d'étude

Cette étude s'inscrit dans une approche qualitative de type ethnographique. Ce choix méthodologique se justifie par la volonté de comprendre les perceptions, les expériences et les pratiques des acteurs concernés par l'installation d'un CTE au sein de l'HGR de Bunia. L'approche ethnographique a permis d'appréhender les interactions entre les prestataires de soins, les responsables hospitaliers et les membres de la communauté dans leur contexte socioculturel et institutionnel.

Cadre de l'étude

L'étude a été réalisée à l'HGR de Bunia, situé au quartier Bigo, de la commune Shari, ville de Bunia dans la province de l'Ituri, en RDC. Cet établissement a accueilli un CTE dans le cadre de la riposte à la MVE-BDBV. Les quartiers environnants de l'hôpital situés dans ladite commune ont également été retenus comme terrain d'étude afin d'explorer les perceptions de la communauté concernant la fréquentation de l'hôpital durant cette période.

Participants et stratégie d'échantillonnage

Les participants ont été sélectionnés au moyen d'un échantillonnage raisonné (purposive sampling), permettant de recruter des personnes directement concernées par le phénomène étudié et susceptibles de fournir des informations riches et pertinentes.

Au total, vingt-cinq (25) entretiens approfondis ont été réalisés auprès de deux catégories d'acteurs :

Dix (10) prestataires de soins exerçant à l'HGR Bunia, comprenant :

Un (1) médecin directeur de l'hôpital ;

Un (1) chef du service de nursing ;

Huit (8) infirmiers, dont quatre (4) femmes et quatre (4) hommes ;

Quinze (15) chefs de ménages résidant dans les quartiers situés à proximité immédiate de l'hôpital, sélectionnés en raison de leur expérience de la période d'installation du CTE de leur capacité à décrire les perceptions et comportements de recours aux soins au sein de leurs ménages.

Le recrutement des participants s'est poursuivi jusqu'à l'obtention d'une diversité suffisante des points de vue permettant une compréhension approfondie du phénomène étudié.

Considérations éthiques

La participation à cette étude était volontaire. Un consentement libre et éclairé a été obtenu auprès de tous les participants avant la réalisation des entretiens. L'anonymat et la confidentialité des informations recueillies ont été garantis tout au long de la recherche. Les noms des participants ont été remplacés par des codes afin de préserver leur identité, et les données ont été utilisées exclusivement à des fins scientifiques.

Résultats

Les données ont été recueillies à travers deux techniques complémentaires.

La première consistait en une observation ethnographique réalisée au sein de l'HGR de Bunia. Cette observation a porté sur l'organisation des services, les interactions entre les prestataires de soins et les usagers, les mesures de prévention et de contrôle des infections, ainsi que les comportements observés pendant la période d'installation du CTE. Les observations ont été consignées dans un carnet de terrain.

La seconde technique reposait sur des entretiens individuels approfondis, conduits à l'aide de guides d'entretien semi-structurés adaptés à chaque catégorie de participants. Les entretiens avec les prestataires ont exploré leurs perceptions du risque de contamination, les changements observés dans la fréquentation des services de santé, les difficultés rencontrées dans l'exercice de leurs fonctions ainsi que les conséquences organisationnelles et financières pour l'hôpital, notamment la diminution des recettes affectant le paiement des primes locales.

Les entretiens réalisés auprès des chefs de ménages ont porté sur les perceptions du risque associé à l'hôpital, les facteurs expliquant le non-recours aux soins, les stratégies alternatives de recherche de soins et les représentations sociales liées à la présence du Centre de Traitement Ebola.

Avec le consentement des participants, les entretiens ont été enregistrés puis intégralement retranscrits pour l'analyse.

Les données issues des observations et des entretiens ont fait l'objet d'une analyse thématique. Les verbatim ont été lus à plusieurs reprises afin de favoriser leur familiarisation. Un codage ouvert a ensuite été réalisé pour identifier les unités de sens, lesquelles ont été regroupées en catégories avant d'être organisées en thèmes principaux reflétant les perceptions des participants et les effets de l'installation du CTE sur l'utilisation des services de santé, le vécu des prestataires et le fonctionnement de l'hôpital.

La triangulation des données issues des observations ethnographiques et des entretiens a permis de renforcer la crédibilité des résultats en confrontant les différents points de vue recueillis.

Ces données issues de l'observation ethnographique et des vingt-cinq entretiens approfondis a permis d'identifier cinq principaux thèmes : (i) la baisse de fréquentation de l'Hôpital Général de Référence de Bunia, (ii) la peur de contamination chez les prestataires de soins, (iii) la méfiance de la communauté envers l'hôpital, (iv) les difficultés financières de l'établissement et leurs effets sur la motivation du personnel, ainsi que (v) les répercussions sur la continuité des soins essentiels.

Baisse de la fréquentation de l'hôpital

L'ensemble des participants a rapporté une diminution importante de la fréquentation de l'hôpital après l'installation du CTE. Les prestataires de soins ont observé une baisse des consultations externes, des hospitalisations et du recours aux différents services de santé. Selon eux, de nombreux patients préféraient retarder leur consultation ou rechercher des soins dans d'autres structures, voire recourir à l'automédication ou à la médecine traditionnelle.

Le médecin directeur a indiqué que l'hôpital, auparavant fortement fréquenté, enregistre ces derniers temps une diminution sensible des recettes en raison de la baisse du nombre de patients. Les infirmiers ont confirmé que certains services comme la pédiatrie fonctionnaient largement en dessous de leur capacité habituelle jusqu’à placer parfois trois malades par lit.

 Le médecin directeur a exprimé son inquiétude quant aux conséquences financières de la diminution de la fréquentation de l'hôpital. Selon lui, la baisse des recettes compromettrait le fonctionnement de l'établissement ainsi que la motivation du personnel.

« Depuis l'installation du Centre de Traitement Ebola, les malades ne viennent presque plus. Les recettes ont fortement diminué. Je me demande chaque jour comment je vais payer les primes du personnel. Les agents travaillent dans des conditions très difficiles et attendent leur rémunération. Si je ne peux plus assurer cette responsabilité, j'ai peur que l'on considère que je gère mal l'hôpital et que je perde mon poste. » (Médecin directeur, entretien n°1)

Les observations réalisées dans l'hôpital ont corroboré ces témoignages en mettant en évidence une faible affluence des usagers dans plusieurs services pendant la période étudiée.

Méfiance de la communauté envers l'hôpital

Les entretiens réalisés auprès des chefs de ménages révèlent que la proximité du CTE a profondément modifié la perception de l'hôpital par la population. Pour plusieurs participants, l'hôpital était désormais considéré comme un lieu présentant un risque élevé de contamination.

Les chefs de ménages ont rapporté que l'hôpital était devenu un lieu associé à la mort, ce qui expliquait leur réticence à s'y rendre pendant l'épidémie.

« Nous voyions des ambulances arriver chaque jour et beaucoup de personnes qui entraient à l'hôpital n'en ressortaient plus. Pour nous, aller à l'hôpital signifiait risquer de mourir d'Ebola. » (Chef de ménage 4, entretien n°14)

« Plusieurs familles de notre quartier ont perdu des proches en quelques semaines. Les décès se succédaient et cela faisait très peur. Beaucoup de voisins ont préféré quitter le quartier parce qu'ils pensaient que vivre près de l'hôpital augmentait le risque d'être contaminés. » (Chef de ménage 9, entretien n°20)

« Nous avions décidé de ne plus fréquenter cet hôpital. Même lorsqu'un enfant était malade, nous cherchions d'abord un centre de santé plus éloigné. Nous pensions que le virus circulait autour de l'hôpital. » (Chef de ménage 12, entretien n°23)

Cette perception a conduit de nombreuses familles à éviter l'établissement, même en présence de problèmes de santé nécessitant une prise en charge médicale. Plusieurs chefs de ménages ont déclaré préférer attendre l'aggravation de la maladie ou rechercher des soins dans des structures plus éloignées afin d'éviter tout contact avec les patients atteints d'Ebola.

Les observations de terrain montrent également que cette méfiance était alimentée par des rumeurs circulant au sein de la communauté, associant systématiquement l'hôpital à la présence du virus.

Peur de contamination chez les prestataires de soins

Les prestataires de santé ont décrit un climat de forte inquiétude lié au risque de contamination professionnelle. Cette peur était renforcée par le fait que plusieurs agents de santé avaient été infectés au cours de l'épidémie, ce qui augmentait la perception du danger dans l'exercice quotidien de leurs fonctions.

Les infirmiers ont indiqué travailler sous une pression psychologique importante, caractérisée par la crainte permanente d'être exposés au virus lors des soins. Cette situation a modifié certaines pratiques professionnelles et renforcé la vigilance dans l'application des mesures de prévention et de contrôle des infections.

Les infirmiers ont décrit un climat de peur permanent, alimenté par la contamination de collègues ainsi que de membres de leurs familles. Cette proximité avec la maladie renforçait leur perception du risque professionnel.

« Nous portions les équipements de protection, mais la peur ne nous quittait jamais. Chaque patient pouvait être un cas suspect. Nous avions peur de rentrer à la maison et de contaminer nos familles. » (Infirmière 2, entretien n°5)

« Dans notre équipe, certains collègues ont perdu leurs enfants ou leurs épouses après avoir été contaminés. D'autres ont vu des cousins ou des voisins mourir. Cela nous faisait comprendre que personne n'était vraiment à l'abri. » (Infirmier 5, entretien n°7)

« Nous continuions à travailler parce que la population avait besoin de soins, mais chaque journée ressemblait à un combat contre la peur. Beaucoup d'entre nous pensaient qu'ils pouvaient être les prochains contaminés. » (Infirmier 7, entretien n°9)

Le médecin directeur et le chef de nursing ont également souligné que cette inquiétude affectait le moral du personnel et compliquait l'organisation des services.

Difficultés financières de l'hôpital et baisse de la motivation du personnel

Les responsables hospitaliers ont rapporté que la diminution de la fréquentation des services avait entraîné une baisse importante des recettes de l'hôpital. Cette situation a limité la capacité de l'établissement à couvrir certaines dépenses de fonctionnement.

L'une des conséquences les plus fréquemment évoquées concernait les difficultés de paiement des primes locales destinées au personnel. Selon les participants, ces primes constituaient une source essentielle de motivation pour les prestataires de soins.

Les entretiens montrent que la peur de la contamination, la perte de confiance de la communauté et les difficultés financières se renforçaient mutuellement.

..La baisse de fréquentation réduisait les recettes de l'hôpital, compromettait le paiement des primes locales et affectait la motivation des prestataires, alors que nous continuons à travailler dans un contexte marqué par un risque élevé d'exposition au virus…

Les infirmiers ont expliqué que la diminution ou l'irrégularité du paiement de ces primes avait contribué à une baisse de leur motivation, dans un contexte déjà marqué par un risque élevé de contamination et une charge psychologique importante.

Impact sur les soins essentiels

Les participants ont également mis en évidence des perturbations dans la continuité des soins essentiels. La baisse du recours aux services concernait non seulement les consultations curatives, mais également d'autres prestations de santé habituellement offertes par l'hôpital.

Selon les prestataires, cette sous-utilisation des services risquait d'entraîner des retards de prise en charge, une aggravation de certaines pathologies et une diminution de l'accès aux soins pour les populations les plus vulnérables.

L'analyse croisée des observations ethnographiques et des entretiens montre que ces effets résultent de l'interaction entre plusieurs facteurs : la peur de la contamination, la perte de confiance envers l'hôpital, les contraintes organisationnelles imposées par la riposte contre Ebola et les difficultés économiques affectant le fonctionnement de l'établissement.

Dans l'ensemble, les résultats mettent en évidence que l'installation du Centre de Traitement Ebola, bien qu'indispensable au contrôle de l'épidémie, a eu des répercussions importantes sur le recours aux soins, le fonctionnement de l'Hôpital Général de Référence de Bunia et les relations entre la communauté et les services de santé.

Discussion

Cette étude avait pour objectif d’analyser la perception du risque d’Ebola et ses conséquences sur l’utilisation des services de santé à l’Hôpital Général de Référence (HGR) de Bunia après l’installation d’un Centre de Traitement Ebola (CTE) en Ituri. À partir d’une observation ethnographique et de 25 entretiens approfondis, cinq dimensions principales émergent des données : la baisse de la fréquentation de l’hôpital, la méfiance de la communauté envers l’hôpital, la peur de la contamination chez les prestataires de soins, les difficultés financières de l’hôpital et la baisse de motivation du personnel, ainsi que les répercussions sur la continuité des soins essentiels.

Les résultats suggèrent que l’installation d’un CTE, bien qu’indispensable pour la prise en charge des personnes suspectées ou confirmées d’Ebola, a profondément modifié les représentations sociales de l’hôpital. Celui-ci n’est plus uniquement perçu comme un lieu de soins pour les maladies ordinaires, mais également comme un espace associé au risque de contamination et à Ebola. Cette transformation symbolique du lieu de soins semble avoir contribué à une diminution du recours aux services hospitaliers. Les résultats doivent toutefois être interprétés dans le contexte plus large de l’épidémie d’Ebola en Ituri, caractérisé par la peur, l’incertitude, la fragilité du système de santé et les difficultés économiques.

Baisse de la fréquentation de l’hôpital

L’un des principaux résultats de cette étude est la diminution de la fréquentation de l’HGR de Bunia après l’installation du CTE. Les observations et les entretiens indiquent que certaines personnes préféraient éviter l’hôpital par crainte d’être exposées au virus Ebola ou d’être considérées comme des cas suspects. Cette situation illustre un mécanisme bien documenté pendant les épidémies d’Ebola : la perception du risque peut modifier les comportements de recours aux soins, y compris chez les personnes qui ne sont pas infectées par le virus.

Cette observation rejoint les résultats d’une étude qualitative menée en République démocratique du Congo lors de l’épidémie de 2018–2020. Les auteurs ont montré que la peur d’être identifié comme un cas d’Ebola, l’appréhension des unités de triage et les perceptions négatives des établissements de santé avaient conduit certains patients non atteints d’Ebola à privilégier des structures privées ou informelles.

Ainsi, la diminution de la fréquentation observée à Bunia ne devrait pas être interprétée simplement comme une conséquence d'une diminution des besoins de santé. Elle peut plutôt traduire un changement du comportement de recherche de soins. Lorsqu’un établissement de santé est associé à une maladie perçue comme hautement contagieuse et mortelle, la population peut considérer que le coût potentiel de sa fréquentation est supérieur au bénéfice attendu. La peur devient alors un déterminant de l’accès aux soins.

Ce phénomène est particulièrement préoccupant dans un contexte où les symptômes de nombreuses maladies courantes peuvent être confondus avec ceux d’Ebola. Le fait d’éviter l’hôpital peut retarder le diagnostic et la prise en charge du paludisme, des infections respiratoires, des maladies diarrhéiques, des complications obstétricales et d’autres pathologies. La littérature montre effectivement que les épidémies d’Ebola ont été associées à une diminution importante de l’utilisation des soins curatifs, de la vaccination et d’autres services de santé essentiels (Delamou et al. 2022).

Méfiance de la communauté envers l’hôpital

Le deuxième thème concerne la méfiance de la communauté envers l’HGR. Les résultats suggèrent que cette méfiance ne repose pas uniquement sur la peur biologique de la contamination, mais également sur des représentations sociales plus larges concernant Ebola, les structures de soins et les acteurs de la réponse.

Dans le contexte des épidémies d’Ebola en Afrique centrale, la confiance constitue un déterminant essentiel de l’adhésion aux interventions sanitaires. Les travaux réalisés en RDC ont montré que certaines communautés percevaient les établissements de santé formels comme moins accessibles, moins respectueux ou davantage orientés vers les intérêts financiers que certaines formes de soins traditionnels. Cette perception contribuait à réduire la confiance envers le système de santé formel (Vinck et al. 2019).

La présence d’un CTE à proximité ou au sein de l’environnement hospitalier peut ainsi renforcer une association entre l’hôpital et Ebola. Pour certains membres de la communauté, « aller à l’hôpital » peut être interprété comme une exposition potentielle à Ebola, voire comme une étape susceptible d’aboutir à l’isolement. Cette représentation peut expliquer pourquoi certains patients cherchent d’abord des alternatives auprès des pharmacies, des guérisseurs traditionnels, des cliniques privées ou de l’automédication.

La méfiance peut également être comprise comme le résultat d’un déficit de communication entre les établissements de santé et les communautés. Lorsque les populations ne comprennent pas clairement la séparation entre les services ordinaires et la prise en charge des cas suspects ou confirmés d’Ebola, la perception du risque peut devenir disproportionnée par rapport au risque réel.

La littérature récente de l’OMS confirme que la confiance communautaire est un élément central de la réponse aux épidémies. Les expériences récentes en RDC montrent que la participation communautaire, le dialogue avec les populations et l'implication de personnes considérées comme crédibles localement peuvent contribuer à réduire les résistances et à améliorer l’acceptabilité des interventions sanitaires.

Dans le cas de Bunia, ces résultats suggèrent donc que la réponse à Ebola ne pouvait pas se limiter à l’installation d’un dispositif technique de prise en charge. Elle devait également prendre en considération les dimensions sociales et symboliques de l’hôpital. Le CTE devait être présenté non pas comme une menace supplémentaire, mais comme une structure destinée à protéger les patients, les familles et le personnel.

Peur de la contamination chez les prestataires de soins

Le troisième thème met en évidence la peur de la contamination chez les prestataires de soins. Cette peur est particulièrement importante parce que les professionnels de santé constituent simultanément une population exposée au risque et un élément indispensable au fonctionnement du système de santé.

Les données de cette étude indiquent que la peur d’être contaminé pouvait modifier le comportement professionnel, notamment dans la manière d’accueillir, d’examiner et de prendre en charge les patients. Une telle situation peut produire une distance entre le prestataire et le malade. Les patients peuvent alors interpréter certaines précautions légitimes, port d’équipements de protection, limitation des contacts physiques, triage ou attente avant la consultation, comme un manque d’intérêt ou de compassion.

Cette observation est cohérente avec les recherches conduites dans le contexte de l’épidémie d’Ebola en Nord-Kivu et en Ituri. Les prestataires de soins ont été confrontés à de nombreuses contraintes, notamment la peur de l’infection, le manque de ressources et la pression liée à la réponse épidémique (Okeibunor et al. 2023).

Toutefois, il convient de souligner que la peur des prestataires ne doit pas être interprétée comme une simple faiblesse individuelle. Elle constitue aussi le reflet d’un environnement professionnel à risque. Lorsque les équipements de protection individuelle, la formation, les protocoles de prévention et de contrôle des infections ou les ressources humaines sont insuffisants, le sentiment de vulnérabilité des professionnels augmente.

La littérature montre également que certains prestataires peuvent être mobilisés vers les activités de riposte au détriment des services ordinaires, tandis que ceux qui restent dans les services conventionnels peuvent être en situation de surcharge de travail. Dans l’étude menée en RDC sur l’utilisation des structures de santé par les patients non atteints d’Ebola, certains prestataires avaient abandonné les soins courants pour participer à la riposte ou en raison de la peur de la contamination, laissant les autres personnels en situation de sous-effectif et de surcharge.

Ces résultats permettent de comprendre que la peur des prestataires peut agir indirectement sur la fréquentation hospitalière. Lorsque l’accueil devient plus distant, que les délais augmentent ou que les patients perçoivent une réticence du personnel à les approcher, la confiance envers l’établissement peut davantage diminuer.

 Difficultés financières de l’hôpital et baisse de motivation du personnel

Le quatrième thème concerne les difficultés financières de l’hôpital et la diminution de la motivation du personnel. Ce résultat est particulièrement important car il montre que l’épidémie ne produit pas seulement des effets sanitaires et psychosociaux : elle peut également fragiliser le modèle économique des établissements de santé.

La diminution de la fréquentation entraîne mécaniquement une réduction des recettes issues des prestations de soins lorsque celles-ci constituent une source importante de financement de l’établissement. Dans le même temps, les coûts liés à la prévention et au contrôle des infections, à l’achat d’équipements de protection, au nettoyage, au triage et à la réorganisation des services peuvent augmenter.

Cette combinaison baisse des recettes et augmentation de certaines dépenses ; peut fragiliser la capacité de l’hôpital à maintenir son fonctionnement ordinaire. Les résultats de la présente étude montrent également que cette situation peut affecter la motivation du personnel. Un personnel confronté à une charge de travail élevée, à un risque de contamination, à des difficultés matérielles et à des incertitudes concernant sa rémunération peut progressivement développer un sentiment de découragement.

Cette relation entre utilisation des services, financement et motivation des prestataires a également été documentée dans d’autres contextes d’épidémie d’Ebola en RDC. Une étude sur l’utilisation des établissements de santé pendant l’épidémie de 2018–2020 rapporte que la diminution des services non subventionnés et l’augmentation des factures impayées avaient réduit les revenus des établissements et les incitations financières des prestataires. Certains professionnels estimaient également que l’augmentation de leurs revenus n’était pas proportionnelle à l’augmentation de leur charge de travail.

 Delamou et al. (2022) montre de manière plus générale que les épidémies d’Ebola peuvent affecter plusieurs composantes du système de santé simultanément, notamment le financement, les ressources humaines, l’approvisionnement en médicaments et la prestation des services.

Le cas de l’HGR de Bunia illustre ainsi un cercle potentiellement vicieux : la peur réduit la fréquentation ; la diminution de la fréquentation réduit les recettes ; la fragilisation financière affecte les conditions de travail et la motivation du personnel ; cette dégradation de l’offre peut à son tour diminuer la confiance de la population et renforcer la sous-utilisation des services.

 Impact sur les soins essentiels

Le cinquième thème, relatif à l’impact sur les soins essentiels, constitue probablement l’une des conséquences les plus préoccupantes de la situation observée. Une épidémie d’Ebola peut attirer une grande partie des ressources humaines, financières et matérielles vers la réponse à l’urgence, alors que les besoins liés aux autres maladies persistent.

La littérature internationale sur les épidémies d’Ebola montre que les conséquences indirectes peuvent être considérables. Une revue de portée portant sur la RDC, la Guinée, la Sierra Leone et le Liberia a identifié des perturbations importantes de plusieurs services essentiels, notamment les consultations curatives, les hospitalisations, les soins obstétricaux, la vaccination et la prise en charge du paludisme. Les auteurs rapportent également des pénuries de personnel, de médicaments et de financement (Delamou et al. 2022).

Dans le contexte de Bunia, la sous-utilisation de l’HGR doit donc être considérée comme un problème de santé publique dépassant largement la seule prise en charge d’Ebola. Une personne qui renonce à consulter en raison de la peur de l’hôpital peut arriver tardivement avec une maladie plus avancée. Une femme enceinte peut éviter l’établissement et accoucher sans assistance qualifiée. Un enfant atteint de paludisme peut être pris en charge tardivement. Ainsi, les conséquences indirectes de l’épidémie peuvent contribuer à une augmentation de la morbidité et de la mortalité liées aux maladies non-Ebola.

Cette situation confirme que la résilience d’un système de santé pendant une épidémie ne se mesure pas uniquement à sa capacité à contrôler la transmission du virus. Elle se mesure également à sa capacité à maintenir les services essentiels destinés à la population générale.

Pris ensemble, les cinq thèmes montrent que la perception du risque d’Ebola agit sur l’utilisation des services de santé par l’intermédiaire de mécanismes sociaux, institutionnels et économiques. L’installation du CTE peut être considérée comme un événement qui reconfigure les significations attribuées à l’hôpital. Celui-ci devient simultanément un lieu de protection contre Ebola et, paradoxalement, un lieu perçu comme potentiellement dangereux.

Cette apparente contradiction est importante. Du point de vue de la santé publique, le CTE constitue une infrastructure essentielle pour isoler et traiter les patients suspects ou confirmés et limiter la transmission. Du point de vue de certaines communautés, sa présence peut cependant augmenter la visibilité du risque et renforcer l’association entre l’hôpital et Ebola. Sans communication adaptée, une intervention destinée à protéger la population peut donc involontairement contribuer à l’évitement du système de soins.

Les résultats suggèrent également que la sous-utilisation des services n'est pas attribuable à un seul facteur. Elle résulte d’une interaction entre la peur de la contamination, la méfiance institutionnelle, les contraintes économiques, les comportements des prestataires et les difficultés structurelles de l’hôpital. Cette interprétation rejoint les travaux qualitatifs réalisés en RDC, selon lesquels les comportements de recours aux soins pendant Ebola sont influencés simultanément par les perceptions du risque, la confiance, les coûts, la qualité perçue des soins, les pratiques des prestataires et les conditions de fonctionnement des établissements.

L’approche ethnographique adoptée dans cette étude permet précisément de mettre en évidence cette dimension relationnelle. Les comportements observés ne sont pas uniquement des réponses rationnelles à un risque biologique mesurable ; ils sont également façonnés par les expériences antérieures des populations, les rumeurs, les interactions avec les professionnels, les représentations de l’hôpital et les conditions sociales dans lesquelles se déroule l’épidémie.

Implications pour la pratique et la santé publique

Ces résultats ont plusieurs implications pour la gestion des futures épidémies à Bunia et dans les autres contextes similaires de la RDC. Premièrement, la mise en place d’un CTE devrait être accompagnée d’une stratégie de communication clairement orientée vers la distinction entre les services Ebola et les services de soins courants. La population doit savoir comment accéder aux soins ordinaires sans se sentir exposée à un risque supplémentaire.

Deuxièmement, les communautés devraient être impliquées dans la conception et la mise en œuvre de la réponse. Les leaders communautaires, religieux, traditionnels, les associations locales et les survivants d’Ebola peuvent contribuer à restaurer la confiance et à transmettre des informations adaptées au contexte local. Les expériences récentes de la réponse Ebola en RDC montrent que l’implication de structures communautaires crédibles peut contribuer à réduire les déficits de confiance.

Troisièmement, la protection des prestataires doit constituer une priorité. La disponibilité des équipements de protection individuelle, la formation continue en prévention et contrôle des infections, l’accompagnement psychosocial et des conditions de travail adéquates sont essentiels pour réduire la peur et maintenir la qualité des soins.

Enfin, les mécanismes de financement des établissements doivent permettre de maintenir les services essentiels pendant les épidémies. Une réponse centrée exclusivement sur Ebola risque de fragiliser les autres composantes du système de santé. Le financement d’urgence devrait donc inclure explicitement le maintien des soins maternels, infantiles, du traitement du paludisme, de la vaccination et des autres services prioritaires.

Portée de l’étude

Cette étude présente certaines limites qu’il convient de prendre en considération. D’abord, le nombre de participants, limité à 25 entretiens approfondis, ne permet pas une généralisation statistique des résultats à l’ensemble de la population de Bunia ou de l’Ituri. Cependant, cette limite est compatible avec l’objectif d’une recherche qualitative visant à comprendre en profondeur les perceptions, les expériences et les mécanismes sociaux associés à la sous-utilisation des services.

Ensuite, les perceptions recueillies peuvent être influencées par le contexte particulier de l’épidémie et par les expériences individuelles des participants. L’observation ethnographique permet néanmoins de compléter les discours recueillis lors des entretiens et de mieux comprendre les pratiques quotidiennes autour de l’hôpital.

Une autre limite concerne l’absence, dans les données présentées, d’une comparaison quantitative systématique de la fréquentation hospitalière avant et après l’installation du CTE. Il serait donc pertinent, dans de futures recherches, de mettre en relation les données qualitatives avec les statistiques de fréquentation, les consultations par type de pathologie, les hospitalisations, les accouchements, la mortalité et les recettes de l’établissement avant, pendant et après l’épidémie.

Conclusion,

Cette étude montre que l’installation d’un CTE à proximité de l’HGR de Bunia a eu des implications qui dépassent la seule organisation de la réponse à Ebola. La perception du risque de contamination semble avoir contribué à une baisse de la fréquentation de l’hôpital et à une méfiance accrue de la communauté. Parallèlement, la peur de la contamination chez les prestataires, les difficultés financières et la baisse de motivation du personnel ont contribué à fragiliser le fonctionnement ordinaire de l’établissement.

Les résultats mettent ainsi en évidence un paradoxe majeur des réponses aux épidémies : les infrastructures et mesures destinées à contrôler une maladie peuvent, lorsqu’elles ne sont pas accompagnées d’une communication et d’une implication communautaire suffisante, contribuer à une diminution du recours aux soins essentiels. La lutte contre Ebola doit donc être pensée comme une intervention à la fois épidémiologique, sociale et systémique.

La protection de la population ne devrait pas se limiter à prévenir la transmission d’Ebola ; elle devrait également garantir que les personnes continuent à avoir confiance dans les structures de santé et puissent accéder sans crainte aux soins essentiels. Dans cette perspective, le renforcement de la confiance communautaire, la protection des prestataires, le maintien du financement des services essentiels et la participation active des communautés apparaissent comme des conditions fondamentales de la résilience de l’HGR de Bunia et, plus largement, du système de santé de l’Ituri.

 En définitive, la lutte contre Ebola ne devrait pas se limiter au contrôle de la transmission du virus. Elle devrait également intégrer la continuité des soins essentiels, la communication transparente avec la communauté et le renforcement de la confiance envers les structures sanitaires. Une approche centrée sur la communauté apparaît ainsi indispensable pour réduire la peur, corriger les fausses croyances et favoriser un recours précoce et approprié aux soins.

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